dr.Dósa Ágnes – dr. Hanti Péter

Egészségkárosodáshoz kapcsolódó ellátások

Rokkantság, rehabilitáció közérthetően

Kiadja a

CompLex Kiadó Jogi és Üzleti Tartalomszolgáltató Kft.

Budapest, 2012

1117 Budapest, Prielle Kornélia u. 21–35.

Telefon: (40) 464-565, +36 (1) 464-5656

Fax: +36 (1) 464-5657

e-mail: info@complex.hu

www.complex.hu

Felelős vezető: a CompLex Kiadó Kft. igazgatója

Kiadásért felelős: Tóth Gábor

Kiadványok szerkesztéséért felelős: Dr. Vajda Krisztina

Felelős szerkesztő: Garai Andrea

Műszaki kiemelt főmunkatárs: Schuller Krisztina

Műszaki szerkesztők: Kerek Imréné, Szász Zoltán

Fedélterv és tördelés: CompLex Kiadó Kft. DTP-csoport

ISSN 2063-2282
ISBN 978 963 224 995 7

Termékkód: YOV1236

Kiadványaink megtekinthetőek és megvásárolhatóak szakkönyvesboltunkban a Kiadó címén, továbbá a www.complex.hu portálon.

Minden jog fenntartva, beleértve a sokszorosítás és a mű bővített, illetve rövidített változatának kiadási jogát is.
A Kiadó írásbeli hozzájárulása nélkül sem a teljes mű, sem annak bármely része semmiféle formában (fotokópia, mikrofilm vagy más hordozó) nem sokszorosítható.

dr.Dósa Ágnes – dr. Hanti Péter

Egészségkárosodáshoz kapcsolódó ellátások

Rokkantság, rehabilitáció közérthetően

EGÉSZSÉGÜGYI KISKÖNYVTÁR 2.

Szerző:
dr. Dósa Ágnes PhD
dr. Hanti Péter

Lektor:
Dr. Balogh Edit
Dr. Pósfai Gábor
Dr. Székely Ildikó

A kézirat lezárva:
2012. február 15.

© dr. Dósa Ágnes PhD, dr. Hanti Péter, Budapest, 2012

© CompLex Kiadó Jogi és Üzleti Tartalomszolgáltató Kft., Budapest, 2012

A CompLex Kiadó Kft. az 1795-ben alapított Magyar Könyvkiadók és Könyvterjesztők Egyesülésének a tagja.

A szerzőkről

Dr. Dósa Ágnes PhD.

1989-ben szerzett diplomát a Semmelweis Orvostudományi Egyetemen, majd 1993-ban az Eötvös Loránd Tudományegyetem Állam- és Jogtudományi Karán. Tudományos fokozatát 2005-ben szerezte, PhD dolgozatának témája az egészségügyi szolgáltatók kártérítési felelőssége volt. Igazságügyi orvostan és egészségbiztosítási orvostan szakvizsgával rendelkezik.

Az Egyesült Államokban, Ausztriában és Svájcban tanult ösztöndíjjal egészségügyi jogot. A Semmelweis Egyetemen egyetemi adjunktus, bioetikát és egészségügyi jogot tanít, az MTA Jogtudomány Intézetének tudományos főmunkatársa. Az Egészségügyi Tudományos Tanács Egészségügyi Területen Működő Igazságügyi Szakértő Testületének tagja és titkára, a Humán Reprodukciós Bizottság, valamint a Géntechnológiai Eljárásokat Véleményező Bizottság tagja.

Dr. Hanti Péter

2001-ben végzett a Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Karán, 2006-ban pedig az Állam- és Jogtudományi Karon. Háziorvostan és egészségbiztosítási orvostan szakvizsgával rendelkezik – utóbbi szakterületen igazságügyi szakértőként is tevékenykedik. Az Eötvös Loránd Tudományegyetem Jogi Továbbképző Intézetében biztosítási szakjogász szakképesítést szerzett, ahol jelenleg is részt vesz az egészségügyi szakjogász képzésben.

Mediátor, az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal által bejegyzett egészségbiztosítási és egészségügyi-jogi szakértő. A Medico-Juris Érdekvédelmi Szövetség elnöke, a Konszenzus – Egészségügyi Jogi Interdiszciplináris Társaság alelnöke, a Magyar Életbiztosítási Orvostani Társaság rendes tagja. Orvos-jogászként gyakorló orvosi tevékenysége mellett, egészségügyi szakemberek számára publikál, konzultál, oktat.

1. Bevezető

A különböző egészségkárosodásokhoz, fogyatékosságokhoz számos jogkövetkezmény kapcsolódik: az egészségbiztosítás, a nyugdíjbiztosítás, és a szociális ellátórendszer is megpróbálja kompenzálni az egészségkárosodás, fogyatékosság miatt kieső jövedelmet, az ilyen beteg ellátásával járó többletköltségeket. Vannak olyan ellátási formák is, amelyek nem kifejezetten az egészségkárosodáshoz kapcsolódnak, de egészségkárosodott személy esetében más feltételekkel (pl. magasabb összegben) folyósítják. Ezeknek az ellátásoknak a rendszere rendkívül összetett, szerteágazó, a szabályozás állandó változásban van, a jogalkotó időről időre megpróbálja a rendszer hibáit új szabályozással kiküszöbölni. 2012-ben számos alapvető változás lépett hatályba, elsősorban a rokkantsági, rehabilitációs ellátások területén alakult át a rendszer.

Az egészségkárosodások nagyon sokfélék lehetnek, és megítélésük számos tényezőtől függ. Fontos szempont, hogy azonos egészségkárosodáshoz azonos ellátás kapcsolódjon, ezért világszerte tendencia, hogy pontosan körülírt szakmai szabályok határozzák meg, milyen módon kell az egészségkárosodásokat orvosszakértői szempontból megítélni. Magyarországon ezt 2004-ben rögzítette először részletes, írott szabályozás, a Dr. Juhász Ferenc által szerkesztett Irányelvek a funkcióképesség, a fogyatékosság és a megváltozott munkaképesség véleményezéséhez, majd ezt 2012-ben felváltotta a komplex minősítésre vonatkozó részletes szabályokról szóló 7/2012. (II. 14.) NEFMI rendelet 1. melléklete (ld. a függelékben). Hangsúlyozni kell ugyanakkor, hogy az egészségkárosodások megítélése során még részletes írott szabályozás esetén is meglehetősen nagy mérlegelési lehetőséget kell biztosítani, elsősorban azért, mert az emberi szervezet működésének összetettsége, a kórállapotok sokszínűsége miatt a minősítés teljes egészében nem standardizálható.

Könyvünkben arra teszünk kísérletet, hogy ezen az összetett területen útmutatót adjunk azon szakemberek kezébe, akik eljárnak az egészségkárosodáshoz, fogyatékossághoz kapcsolódó ellátások megállapítása során, valamint azoknak, akik maguk érintettek, és valamilyen ellátásért folyamodnak.

2. Egészségkárosodáshoz kapcsolódó társadalombiztosítási ellátások

2.1. Táppénz, baleseti táppénz, méltányossági táppénz

Jogszabályi háttér:

– a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény, és annak végrehajtására kiadott 217/1997. (XII. 1.) Kormányrendelet,

– fontos jogszabály még a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény, és

– a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII. 25.) Kormányrendelet is (továbbiakban: Tpkr.).

Forrása: az Egészségbiztosítási Alap.

A táppénz az egészségbiztosítás egyik pénzbeli ellátása, mely a forrását megteremtő járulékfizetési kötelezettséggel arányosan vehető igénybe.

A táppénz (a betegszabadság), és a baleseti táppénz – amennyiben az előírt nyugdíjjárulékot megfizették – szolgálati időre jogosít. Nem jogosít szolgálati időre viszont az egyébként táppénzre nem jogosult személy számára az egészségbiztosítási szakigazgatási szervvel kötött külön megállapodás alapján folyósított táppénz.

A szövegben egészségbiztosító, egészségbiztosítási szakigazgatási szerv, társadalombiztosítási szerv, egészségbiztosítási pénztár szinonimákat jelölnek.

2.1.1. Táppénz

2.1.1.1. Jogosultsági feltételek

Táppénzre az jogosult, aki

– biztosítottnak minősül, és

– a biztosításának fennállása alatt keresőképtelenné válik, és

– ún. pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett.

Azt, hogy ki minősül biztosítottnak a társadalombiztosítás szempontjából: a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (továbbiakban Tbj.) mondja meg. Így pl. biztosítottnak minősül (a teljesség igénye nélkül):

– munkaviszonyban álló személy (ha saját jogú nyugdíjas:1 táppénzre nem, csak baleseti táppénzre jogosult);

– közalkalmazotti, illetve közszolgálati jogviszonyban álló személy;

– hivatásos nevelőszülői jogviszonyban álló személy;

– közfoglalkoztatási jogviszonyban álló személy;

– a Magyar Honvédség, a rendvédelmi szervek hivatásos szolgálati jogviszonyában álló személy (fentiek tekintet nélkül arra, hogy foglalkoztatásuk teljes vagy részmunkaidőben történik);

– álláskeresési támogatásban részesülő személy;

– egyéni és társas vállalkozó;

– bedolgozói, megbízási szerződés alapján személyesen munkát végző személy akkor, ha az e tevékenységéből származó, tárgyhavi jövedelme eléri a mindenkori minimálbér 30%-át (2012-ben: 28 200 Ft-ot) (ha saját jogú nyugdíjas: táppénzre nem, csak baleseti táppénzre jogosult);

– a mezőgazdasági őstermelő (bizonyos kivételekkel);

– a munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében munkát végző személy (ha saját jogú nyugdíjas: táppénzre nem, csak baleseti táppénzre jogosult).

A biztosítás a fentiekben példálózó jelleggel felsorolt, mint alapul szolgáló jogviszonyok (pl. munkaviszony) kezdetétől annak megszűnéséig áll fenn. Az egyidejűleg több jogviszonyban álló személy (pl. több munkahely) biztosításának fennállását mindegyik jogviszonyban külön-külön kell elbírálni. Ennél fogva az egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén a keresőképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot, azok időtartamát, az ellátás mértékét, illetve összegét mindegyik jogviszonyban külön-külön kell megállapítani. Ez arra az esetre is vonatkozik, ha a több biztosítási jogviszony ugyanannál a foglalkoztatónál (munkáltatónál) áll fenn. A biztosítás alapjául szolgáló jogviszony (pl. munkaviszony) megszűnésével a táppénzre való jogosultság is megszűnik.

Ettől függetlenül szünetelhet is a biztosítás (amikor tehát táppénz sem jár):

– a fizetés nélküli szabadság ideje alatt – kivéve, ha a fizetés nélküli szabadság idejére gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély vagy gyermeknevelési támogatás kerül folyósításra; vagy 12 évesnél fiatalabb beteg gyermek ápolása címén veszik azt igénybe;

– az igazolatlan távollét időtartama alatt;

– a munkavégzési (szolgálatteljesítési) kötelezettség alóli mentesítés alatt – kivéve, ha a munkavégzés alóli mentesítés idejére a munkaviszonyra vonatkozó szabály (ld. 2012. július 1-től hatályos Munka törvénykönyvéről szóló 2012. évi I. törvényt – továbbiakban új Mt.) szerint átlagkereset jár, vagy munkabér (illetmény), átlagkereset (távolléti díj), táppénzfizetés történik;

– az előzetes letartóztatás, szabadságvesztés tartama alatt – kivéve, ha a letartóztatottat az ellene emelt vád alól jogerősen felmentették, vagy a büntetőeljárást megszüntették, továbbá, ha az elítéltet utóbb a bíróság jogerősen felmentette;

– az ügyvéd, a közjegyző kamarai tagságának szüneteltetése alatt;

– ha az egyéni vállalkozó tevékenységét szünetelteti, akkor ennek ideje alatt.

2.1.1.2. A keresőképtelenség megállapítása

A „betegség” fogalma egyes esetekben problémát vet fel: bár a gyakorlat – az illető munkakörére is tekintettel – az egyes banális kórállapotok miatti táppénzes igényeket is meglehetősen megengedően kezeli, pl. a kórosnak nem számító túlsúly és igazoltan pszichés problémát nem okozó, kizárólag esztétikai indikációval végzett zsírleszívás miatti táppénzes igény (mint „betegség”) nem elfogadható ok. Általában véve azonban az adott kórállapot miatti diagnosztikai vagy terápiás beavatkozások miatt – melyet munka mellett nem tud valaki elvégeztetni – a keresőképtelenség igazolható (így pl. a meddőségi kivizsgálásra-kezelésre járó házaspár esetében is, hiszen a meddőség vitán felül betegség). A szakmai megítélést nem befolyásolja az sem, hogy valaki az egészségügyi ellátását akár tisztán magánellátás keretében veszi igénybe.

Keresőképtelennek számít

– aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni;

– aki fekvőbeteg-gyógyintézeti (kórházi) ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül (az előzővel együtt: betegség miatti keresőképtelenség);

– akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak (pl. hasmenéssel járó baktérium okozta bélbetegséggel közvetlen fogyasztásra szánt élelmiszeripari területen nem dolgozhat) és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetve állategészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud, és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható (a továbbiakban: közegészségügyi táppénz);

– aki terhessége, illetve szülése miatt nem tudja munkáját ellátni, de terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult;

– az az anya, aki kórházi ápolás alatt álló, egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja (az otthoni gyermekszoptatás tehát nem minősül keresőképtelenségi oknak);

– az a szülő,2 aki 12 évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja és a gyermeket a saját háztartásában neveli (az előzővel együtt ún. gyermekápolási táppénz).

Csak az a szülő minősül tehát az otthon ápolt gyermek esetében keresőképtelennek, akivel a gyermek él, – de akkor akár a féléves otthon ápolt beteg csecsemő esetén is, egészen a gyermek 12 éves koráig. Ha a gyermek kórházba kerül, főszabály szerint nem jár gyermekápolási táppénz, kivéve, ha a gyermek egyévesnél fiatalabb, és az édesanyja szoptatja. A szülők közül közös háztartásban élő gyermekük után egyidejűleg csak az egyik szülő jogosult táppénzre.

A betegség okozta keresőképtelenség elbírálásánál az a foglalkozás, illetve az a munkakör az irányadó, amelyben az illető a keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően dolgozott. Így pl. törött bal karral portásként nem biztos, hogy keresőképtelen valaki, de rakodómunkásként biztosan. Ha valaki egyidejűleg több jogviszonyban, különböző munkakörökben foglalkoztatott, akkor a keresőképtelenségét – elvben – munkakörönként kell elbírálni, s ha egyidejűleg ezek közül több munkakörhöz tartozó munkáját sem tudja ellátni: a később ismertetett keresőképtelenséget igazoló orvosi papírokat másodlatokkal kell kiadni.

A keresőképesség elbírálására („táppénzelésre”) a közfinanszírozott – háziorvosi, házi gyermekorvosi, fekvőbeteg- vagy járóbeteg-szakellátó (ideértve a gondozókat is) – egészségügyi szolgáltató az egészségbiztosítási pénztárral kötött finanszírozási szerződésben nevesített orvosa jogosult (a gyermekápolási táppénzt a gyermek házi gyermekorvosa igazolja).

Ha a keresőképtelenséget nem az illető saját háziorvosa bírálja el (mert pl. vendégségben lesz beteg valaki, távol az otthonától): erről az ún. ambuláns táppénzről az illető saját háziorvosát egyidejűleg értesíteni kell. Az egynapos sebészeti, a kúraszerű ellátás (pl. sugárkezelés, kemoterápia, művesekezelés), a járóbeteg-szakellátás keretében végzett nappali ellátás és a járóbetegként igénybe vett komplex fürdőgyógyászati ellátás idejére mindenképpen a háziorvos illetékes a keresőképtelenség igazolására. Ha a táppénz tartama alatt a beteg háziorvost vált (akár tartózkodásihely-változtatással, akár e nélkül): a háziorvos a táppénzt lezárja és – a másik háziorvossal egyeztetett időponttól – az új háziorvosnak adja át, melyet a betegnek kiadott táppénzes lapon – lásd később – feltüntet. Ugyanígy történik a táppénzes állomány szükség szerinti átadása-átvétele a háziorvos és a szakellátás között is.

A járóbeteg-szakrendelés szakorvosa akkor jogosult a keresőképtelenség elbírálására, ha erre a feladatra az intézményvezető kijelölte; továbbá ha az adott beteg ellátására területileg vagy a háziorvos beutalása alapján illetékes.

A (területi) illetékességét a beteg lakóhelye, tartózkodási helye; a háziorvosának székhelye vagy (rendelői) telephelye egyaránt megalapozza – a beteg választása szerint. Ettől függetlenül azonban magánrendelés lelete alapján – melyben a magánorvos nem bírálja el a keresőképtelenséget, legfeljebb javaslatot tesz rá – is lehetséges pl. a háziorvos számára a táppénzre vétel és táppénzen tartás.

A háziorvos – szükség esetén – a szakellátás leleteit felhasználhatja a keresőképtelenség elbírálásához, és természetesen nem csak a betegség profilja szerinti szakrendelés tarthatja táppénzen a beteget.

Járóbeteg esetében a táppénz kezdetén az „Orvosi igazolás keresőképtelen (terhességi) állományba vételről” nevű („nagyalakú”), majd a táppénz 7. napját követően kéthetente az „Orvosi igazolás folyamatos keresőképtelenségről” („kutyanyelv”) nevű nyomtatványok kerülnek kiállításra (együtt: „táppénzes papírok”). Fekvőbeteg-intézeti bent fekvés során ,,Igazolás fekvőbeteg-gyógyintézetben történő gyógykezelésről” nevű nyomtatványon igazolják a keresőképtelenséget: járóbeteggé válva folytatólagos táppénzigény esetén a kórházi tartózkodás után „kutyanyelven” folytatódik a keresőképtelenség igazolása (pl. a háziorvos által). Ha a beteg járóbetegként kezdi táppénzes állományát, de kórházba kerül: ezt az aktuális táppénzes lapon jelölni kell. A nyomtatványokon mind az orvosi személy (kör)bélyegző, mind a munkahelyi („hosszú”) bélyegzőnyomatnak is szerepelnie kell.

A keresőképtelenséget elbíráló orvos vezeti az ,,Orvosi Napló a keresőképtelen biztosítottakról’’ nevű könyvet is (röviden: táppénzes napló). A napló és a táppénzes papírok közokiratok (tehát fokozott büntetőjogi védelmet élveznek: hamis vagy hamisított iratok előállítása közokirat-hamisítás bűncselekményének minősülnek). A táppénzes papírok kiállítása térítésmentes.

Gyermekápolási táppénznél az igazoláson fel kell tüntetni a szülő és a gyermek TAJ-számát, nevét, születési idejét és anyja nevét, valamint a kórisme rovatban a gyermek betegségét is be kell jegyezni.

Közegészségügyi táppénz – fogalmát ld. a 2.1.1.2. részben – esetén az intézkedéseket elrendelő tisztifőorvos értesíti a keresőképtelen állományba vételre jogosult orvost, aki a biztosítottat nyilvántartásba veszi, és keresőképtelenségét igazolja. Ebben az esetben a táppénzre vétel – mintegy az érintett akarata ellenére is – kötelező, hiszen a munkahelyről közegészségügyi okból kitiltó közigazgatási hatósági határozat végrehajtására az érintetten túl a táppénzelő orvost is – eljárási bírság terhe mellett – kötelezik. A táppénz miatti keresetveszteséget az állam ebben az esetben megtéríti. (Eütv. 70. §)

Ha a biztosított a táppénzre való jogosultság időtartamát kimerítette (pl. 1 éve már folyamatosan táppénzen van – ld. a 2.1.1.3. fejezetet), keresőképtelenként a naplóban tovább nyilvántartani (és az egészségbiztosító számára elektronikusan jelenteni – lásd 2.1.7.1. fejezetet) nem kell, de ezt a tényt a naplóban és a beteg kartonján is fel kell tüntetni. Amennyiben a biztosított továbbra is keresőképtelen, ezt kérésére igazolni kell. A biztosított, a munkáltató vagy a társadalombiztosítási szerv kérésére az orvos a keresőképtelenséget – a táppénzre jogosult keresőképtelen biztosítottra irányadó szabály szerint – ebben az esetben is véleményezi. Az ilyen véleményben fel kell tüntetni, hogy kinek a kérésére és milyen célból adták ki. Amennyiben tehát a keresőképtelenség igazolását táppénzre (már) nem jogosult személy kéri, azt a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvosnak ki kell adnia az általános szakmai szabályok alapján. A keresőképtelenség igazolására ugyanis a biztosítottnak a táppénzre való jogosultságtól függetlenül szüksége lehet például egy üzemi baleset miatt folyó jogi eljárásban, vagy azért, mert nyugdíj mellett vállal munkát, így táppénzre nem jogosult, de a munkáltatója csak akkor fogadja el igazolt mulasztásnak a munkahelyről való távolmaradást, ha a keresőképtelenségéről visz igazolást. Az ilyen kérést tehát nem tanácsos elutasítani, mert ha utóbb az derül ki, hogy a beteg jogosult lett volna táppénzre – ez, és a táppénzfolyósításhoz kapcsolódó esetleges egyéb pénzbeli ellátásoktól való elesése miatt – kártérítési felelősséget is megalapozhat. Táppénzre (már) nem jogosult esetében tehát az egyébként használatos táppénzes papírokra pl. az alábbi szöveget érdemes rávezetni: „Táppénzszámfejtésre nem jogosít. Táppénzjoga lejárt – folytatólagosan fennálló keresőképtelenségét kérésére változatlan formában igazolom.”

A keresőképtelen biztosított köteles

– az orvost tájékoztatni munkavégzésének (tevékenységének) az egészségi állapotával összefüggő körülményeiről (annak egészségi szempontból lényeges elemeit a betegdokumentációban rögzíteni kell);

– betartani az orvos utasításait, így különösen a gyógyulását elősegítő, meghatározott idejű ágynyugalomra, valamint a tartózkodási helyről való kijárás korlátozására vonatkozóan (a táppénzes papírokra rá is kell jegyezni az engedélyezett „kijárási időt”, melyet az egészségbiztosító a tartózkodási helyen is ellenőrizhet);

– az elrendelt vizsgálatokon megjelenni;

– ha a keresőképtelensége alatt más orvos is kezeli, erről a keresőképtelen állományban tartó orvost tájékoztatni.

Az ellenőrző főorvos az OEP táppénzes ellenőrző tevékenysége során jár el (általában főállású köztisztviselő), míg a felülvéleményező főorvos a táppénz felülvéleményezési tevékenységre szerződik az OEP-pel (általában „külsős” megbízott) – előbbi az utóbbi felettese, és csak az egyszerűség kedvéért nem választjuk el hatáskörüket és kezeljük őket együtt.

Az ellenőrző-felülvéleményező főorvos az ellenőrzés keretében jogosult:

– a beteg vizsgálatára, a kezelőorvos jelenlétében a beteg tartózkodási helyén is;

– a betegdokumentációba történő betekintésre;

– szükség szerint a beteg szakorvosi vizsgálatra utalására;

– a keresőképtelenség, illetve a keresőképesség tényének megállapítására;

– javaslatot tenni a táppénzfolyósítás megszüntetésére a táppénzfolyósító szerv felé;

– megállapításait a betegdokumentációban rögzíteni;

– szükség esetén a munkáltatóval írásban közölni a munkáltató által kezdeményezett felülvizsgálat (lásd alább) eredményét.

Az ellenőrző-felülvéleményező főorvos dönt a biztosított keresőképtelenségéről vagy keresőképességéről – döntését bejegyzi a táppénzes naplóba is.

A döntéssel szemben a biztosított foglalkoztatott és a foglalkoztató a közléstől számított 8 napon belül az elsőfokú orvosszakértői szerv (a rehabilitációs szakigazgatási szerv) illetékes főorvosi bizottságnál (FOB) orvosi felülvizsgálatot kezdeményezhet. A gyakorlat szerint erre csak akkor van mód, ha az illetőt keresőképessé nyilvánította, az illető pedig ezzel nem ért egyet. Fordított esetben (amikor tehát az orvos szerint még nem keresőképes valaki és pl. balesetveszélyes munkakörbe nem akarja visszaengedni, de az illető már – egyébként méltányolható anyagi megfontolásból – menne dolgozni): a FOB sokszor megállapítja illetékességének hiányát arra hivatkozva, hogy csak a keresőképesnek nyilvánított biztosított panasza alapján vizsgálhatja a keresőképességet – ez a gyakorlat aggályos, mert a Tpkr. 8. § (2) bekezdése szerint: „Ha a biztosított a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos döntésével nem ért egyet, a keresőképességének elbírálását kérheti a területileg illetékes FOB-tól.” Az orvosszakértői szerv döntése ellen jogorvoslatnak helye nincs, azonban annak nincs akadálya, hogy a FOB döntése alapján alakszerű hatósági határozat ellen (melyben tehát elutasítják további táppénzigényét) fellebbezéssel éljenek, a jogerős másodfokú határozat ellen pedig bírósági felülvizsgálatot kezdeményezzenek (igazságügyi orvosszakértő bevonásával).

Ugyancsak a FOB az illetékes a döntésre, ha a táppénzen tartó orvos és az ellenőrző-felülvéleményező főorvos nem értenek egyet a keresőképességet illetően.

A FOB elé utaláshoz a táppénzelő orvos az „Orvosi Beutaló az orvosszakértői szerv szakértői bizottságához, illetve FOB-hoz a munkaképesség-változás, a fogyatékosság véleményezése vagy a keresőképesség felülvéleményezése céljából” nevű (röviden „négyoldalas”) beutalót állítja ki, melyen külön rubrika áll rendelkezésre az OEP ellenőrző/felülvéleményező főorvosa véleményének bejegyzésére is – azonban a gyakorlat szerint ennek elmaradásától függetlenül is dönt a FOB.

A FOB tagja az orvosszakértői szerv kijelölt szakértői bizottságának két orvosszakértője, akik közül az elnök a beteg fődiagnózisa szerint illetékes szakorvos.3

A FOB a döntését a rendelkezésére álló orvosi dokumentáció alapján hozza. Szükség esetén a beteget vizsgálatra berendelheti, a fekvőbeteget az ápolás helyén megvizsgálhatja. A FOB naponta ülésezik.

A betegszabadság, illetve a táppénz igénybevétele alatt

– munkavállaló esetén a munkáltató;

– közfoglalkoztatott esetén a közfoglalkoztató, illetve az állami foglalkoztatási szerv jogosult a keresőképtelenség felülvizsgálatát kezdeményezni az OEP-nél. Az így kezdeményezett táppénzes felülvizsgálat díjköteles az azt kezdeményező számára (jelenleg 15 800 Ft/fő).

A keresőképtelenség megállapíthatóságát és időtartamát szakmai irányelvek rögzítik („Irányelvek a funkcióképesség, a fogyatékosság és a megváltozott munkaképesség véleményezéséhez”), melyektől eltérni indokoltan lehet. Ha az egészségbiztosító ellenőrzése során a táppénzelésre jogosult orvosnál az ellenőrző főorvos ismételt vagy súlyos hiányosságokat tár fel, a keresőképtelenség elbírálására történt kijelölés visszavonását vagy az elbírálásra kötött szerződés felmondását kezdeményezi.

A 30 napot meghaladó folyamatos keresőképtelenséget a felülvéleményező főorvos havonta legalább egyszer felülvéleményezi, kivéve, ha a keresőképtelenség felülvéleményezésének időtartamát ennél hosszabb időben állapította meg. Az egy hónapot meghaladóan táppénzes állományban lévő fekvőbeteg orvosszakmai felülvéleményezését a beteg tartózkodási helyén is elvégezheti a főorvos.

A táppénzes felülvizsgálatok a keresőképtelenséget megállapító orvosoknál havonta történnek. Ezekre a 30 napot meghaladóan táppénzen lévőket – a főorvos ellenkező utasítása kivételével – be kell rendelni. Ennek azért is jelentősége van, mert ha ezt a táppénzelésre jogosító orvos rendszeresen megteszi, és utóbb mégis felróhatóan rosszul döntött a táppénzeléssel kapcsolatban (pl. indokolatlanul hosszan tartott valakit táppénzen): az anyagi kárfelelősség megoszlik a táppénzen tartó orvos és a felülvéleményező főorvos között. Egyes orvosszakmai felelősségbiztosítási módozatok az ilyen, az egészségbiztosítónak okozott tisztán vagyoni típusú károkat is fedezhetik.

A keresőképtelenség az orvosi vizsgálatra jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb 5 napra (nem munkanapra!) visszamenőleg is igazolható az orvos által (a vizsgálatra jelentkezés napja az általános határidő-számítási szabályok alapján nem számít be) – ez az ún. „ötnapos szabály”.4 Méltányolható körülmény miatt (kivételesen indokolt esetben) a rehabilitációs szakigazgatási szerv orvosszakértői bizottsága (FOB) a keresőképtelenséget a vizsgálatra jelentkezés időpontjától legfeljebb 6 hónapra visszamenőleg is igazolhatja („féléves szabály”). (Ez legtöbbször az „ötnapos” szabályt éppen meghaladó pár napos vizsgálaton történő megjelenésben való csúszás miatt szokott előfordulni, amikor a beteg 3 napig otthon fekszik, majd jön egy hosszú hétvége, és csak ezt követően „jut eszébe”, hogy táppénzre lesz szüksége.)

Kórházban kezelt pszichiátriai betegeknél bizonyos esetekben a kórházi kezelést megszakítják, és az illetőt – annak érdekében, hogy a mindennapi életbe, otthoni-családi viszonyok közé ismét beilleszkedjen – átmenetileg elbocsátják (ún. adaptációs szabadság). Erre az időre – esetenként legfeljebb 60 napra – vonatkozó keresőképtelenséget a kórház igazolja. Az adaptációs szabadság idejére járó táppénz mértékét az általános szabályok szerint – és nem a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra előírtak szerint (ld. a 2.1.1.4. pontot) kell megállapítani.

2.1.1.3. A táppénzfolyósítás szabályai

Táppénz a keresőképtelenség igazolt tartamára jár, legfeljebb azonban

– a biztosítás fennállásának időtartama alatt 1 éven át (ha nem baleseti eredetű a táppénz, akkor ez semmiképpen nem hosszabbítható meg, méltányosságból sem);

– egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetve ápolása miatti táppénznél a gyermek egyéves koráig;

– egyévesnél idősebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek ápolása miatti táppénznél évenként és gyermekenként 84 napon (nem munkanapon!) át;

– háromévesnél idősebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek ápolása miatti táppénznél évenként és gyermekenként 42, egyedülálló esetében 84 napon át;

– hatévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként 14, egyedülállónak 28 naptári napon át.

Egyedülálló az, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. Az egyedülállóság szempontjából különélőnek kell tekinteni azt is, aki házastársával ugyanabban a lakásban lakik, ha a házasság felbontása iránt bírósági eljárás (bontóper) van folyamatban. Egyedülállónak kell tekinteni továbbá:

– azokat a házastársakat (élettársakat), akik vakok személyi járadékában részesülnek (vagy legalábbis arra jogosultak),

– akinek a házastársa (élettársa) munkaképtelen és a rehabilitációs szakigazgatási szerv orvosszakértői szervének 2012. január 1-je előtt kiadott szakvéleménye alapján I. vagy II. csoportú rokkant; vagy előzetes letartóztatásban van, illetve szabadságvesztés büntetését tölti.

(Ha a bedolgozónál a keresőképtelensége első napján feldolgozásra átvett anyag van, táppénz csak az anyag visszaszolgáltatásának a napjától jár, kivéve, ha a foglalkoztató igazolja, hogy a keresőképtelenség ideje alatt a bedolgozó bedolgozói munkát nem végez.)

Ha valaki munkaviszonyban áll: számára a betegség miatti keresőképtelenség első 15 munkanapjára – akár a tárgyévben többször bekövetkező keresőképtelenség esetén külön-külön összeadva – betegszabadság jár, táppénzre ezt követően jogosult (kivéve a várandósság miatti és a baleseti táppénzt – ld. a 2.1.3. pontot). (Év közbeni munkakezdésnél a betegszabadság időarányos része jár az adott naptári évre. A betegszabadság idejére az ún. távolléti díj – leegyszerűsítve az átlagkereset – 70%-a számfejthető).

Általában véve például a munkaviszonyban álló nyugdíjasnak nem jár táppénz, csak a naptári évi 15 munkanap betegszabadság, azonban keresőképtelenségét az arra jogosult orvos ugyanolyan szakmai szabályok és formai feltételek között igazolja, mint a táppénzre jogosultaknál. A betegszabadságra való jogosultság – mivel azt az Mt. írja elő – csak a munkaviszonyban állókra vonatkozik, pl. vállalkozókra nem.

Ha valaki a keresőképtelenségének első napját megelőzően nem volt legalább 1 évig folyamatosan biztosított, a fentiektől eltérően táppénzre csak addig jogosult, amíg megelőzően folyamatosan biztosítottnak számított. Például, ha valaki csak 4 hónapig dolgozott, és keresőképtelenné válik: szintén csak 4 hónapig lesz jogosult táppénzre.

A biztosítás akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás időtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély folyósításának az ideje. Azaz ha valaki pl. munkahelyet vált: akkor a két munkaviszonya közötti „üresjárat” nem lehet hosszabb 30 napnál.5

Az előbbitől eltérően: biztosításának a tartamára tekintet nélkül – legfeljebb 1 évig – jár a táppénz annak, aki

– 18 éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy

– iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik (pl. dolgozni kezd), és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított (tehát pl. iskolai végzését követően valaki 2 hónap múlva elhelyezkedik, és 5 hónap munka után keresőképtelenné válik: táppénz számára akkor is maximum 1 évig jár).

Ha valaki az aktuális keresőképtelenségének első napját közvetlenül megelőző 1 éven belül már részesült táppénzben: ennek időtartamát az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamába be kell számítani.

Például, ha valaki már évek óta folyamatosan dolgozik, és 2012. február 6-án keresőképtelenné válik, de 2011. július 11. – augusztus 31-ig már keresőképtelen volt, akkor a 2012. február 6-án induló keresőképtelensége idejére nem maximum 1 évig jár a táppénz, hanem csak legfeljebb 313 napig, mert a megelőző 1 éven belüli keresőképtelenség ideje beszámít.

Ha a folyamatos biztosítás időtartama 1 évnél rövidebb, a táppénzre való jogosultság időtartamának a megállapításánál előzményként csak a folyamatos biztosítás ideje alatti táppénzfolyósítás időtartamát lehet figyelembe venni.

A 12 évesnél fiatalabb beteg gyermek ápolása címén járó táppénz megállapításánál előzményként azt az időtartamot kell figyelembe venni, amelyre ugyanazon gyermek ápolása miatt: a gyermek 1 éves koráig a születésének napját követően, 1 éves kora után pedig a legutóbbi születésnapját követően táppénzt folyósítottak.

Kivétel az előbbi szabály alól: nem számít előzménynek

– a gyermekápolási táppénz ideje

– a közegészségügyi táppénz ideje.

Táppénz minden naptári napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihenőnapot és a munkaszüneti napot is.

Nem jár táppénz:

– a keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amelyre átlagkereset jár; vagy amely alatt a biztosítás szünetel (ld. a 2.1.1.1. pontot); vagy ha munkavégzési kötelezettség hiányában keresetvesztesége sincs abban az időszakban, amikor keresőképtelen volt; továbbá a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra sem jár táppénz, amennyiben az azt követő munkanapon (vagy ha beosztása szerint dolgoznia kell, akkor munkaszüneti napon) a keresőképtelenség már nem áll fenn (pl. valaki 3 teljes hétig volt keresőképtelen, kimerítve ezzel a 15 munkanapos betegszabadságát – az utolsó szombatra-vasárnapra nem jár táppénz, ha hétfőre az orvos keresőképesnek nyilvánította);

– a keresőképtelenségnek arra a tartamára, amelyre a biztosított a teljes keresetét megkapja (pl. szabadsága alatt lesz keresőképtelen valaki), illetve, ha a keresetét csak részben kapja meg, akkor a részben megkapott kereset után. Ugyanakkor, ha a munkavállaló az ún. állásidő alatt keresőképtelenné válik, a táppénz iránti igénye azon a címen nem utasítható el, hogy munkavégzési kötelezettség hiányában nincs keresetvesztesége, illetve teljes keresetét megkapja;

– a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, kivéve az e segély mellett végzett munka alapján járó táppénzt;

– az előzetes letartóztatás és a szabadságvesztés tartamára;

– a saját jogú nyugdíj folyósításának időtartamára;

– a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék és az átmeneti bányászjáradék folyósításának az idejére, kivéve az ezek mellett végzett munka alapján járó táppénzt.

A táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha az illető az elrendelt orvosi vizsgálaton (táppénzes ellenőrzés, főorvosi felülvizsgálat) elfogadható ok nélkül nem jelent meg, vagy az egészségbiztosítási pénztár ellenőrző-felülvéleményező főorvosának ellenőrző vizsgálatához nem járult hozzá. Az ellenőrző főorvos – a kezelő orvos jelenlétében – a keresőképességet az illető tartózkodási helyén is ellenőrizheti. A táppénz folyósítását akkor is meg kell szüntetni, ha a táppénzre jogosult a keresőképességét elbíráló orvos utasításait nyilvánvalóan nem tartja be, illetve a gyógyulását tudatosan késlelteti; tartózkodási helyét (lakcímét) az elbíráló orvosnak nem jelenti be: az ellenőrző főorvos kezdeményezi a táppénz folyósítás megszüntetését a táppénzfolyósító szervnél – ezt a tényt a naplóban és a beteg dokumentációjában rögzíti, továbbá aláírásával és bélyegzőlenyomatával látja el. A legalább 15 napja ugyanazon kórismével folyamatosan táppénzen lévőt elsőbbség illeti meg a járóbeteg-szakrendelések betegfogadási (előjegyzési) listáin.

Táppénz természetesen nem folyósítható együtt baleseti táppénzzel.

2.1.1.4. A táppénz összegének számítása

A táppénz összegét a táppénzre jogosultság (keresőképtelenné válás) kezdő napját közvetlenül megelőző naptári évben elért jövedelem naptári napi átlaga alapján kell megállapítani (általános szabály).

Jövedelem alatt az ún. pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelmet kell érteni. Ez általában a bruttó személyi jövedelem.

A táppénz összegének kiszámításánál rendszeres jövedelem a havi rendszerességgel járó munkabér (illetmény), pótlékok, továbbá a munkabér (illetmény) helyett kifizetett távolléti díj vagy átlagkereset, illetve szerződés alapján havonta járó díjazás vagy egyéb jövedelem. Az egyéni és a társas vállalkozók részére járó táppénz összegének megállapításánál a vállalkozóként elért, bevallott rendszeres jövedelmet kell figyelembe venni (ami után pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizetett). Nem képezi e járulék alapját például:

– a béren kívüli juttatás,

– a keresetpótló járadék (jövedelmet pótló kártérítés),

– a szerzői jogi oltalom alatt álló mű alapján fizetett díj.

Ha tehát valaki 2012. február 6-án válik keresőképtelenné: a 2011. évben elért jövedelmét veszik alapul a táppénz összegének számításához.

A táppénz alapját képező naptári napi átlagjövedelem kiszámításánál tehát a keresőképtelenséget megelőző naptári évben elért rendszeres jövedelmet el kell osztani az ebben az időszakban biztosításban töltött napok számával (ún. osztószám). Ezt az osztószámot azonban csökkenteni kell azoknak a napoknak a számával, melyeken

– táppénzt, baleseti táppénzt, terhességi-gyermekágyi segélyt, gyermekgondozási díjat, gyermekgondozási segélyt vagy gyermeknevelési támogatást folyósítottak; vagy

– a 12 évesnél fiatalabb beteg gyermek otthoni ápolása címén igénybe vett fizetés nélküli szabadságot vett igénybe az illető.

Ha a biztosított a keresőképtelenné válását megelőző naptári évben nem rendelkezett legalább 180 naptári napnyi jövedelemmel, akkor a táppénz összegét a keresőképtelenség kezdő napját megelőző 180 naptári napi jövedelem napi átlaga alapján kell megállapítani (180 napos szabály). Az előző példánál maradva: ha az illető 2011-ben nem dolgozott legalább 180 napot, akkor 2012. február 6-tól visszafelé számított 180 naptári nap alatt megkeresett jövedelmét kell alapul venni.

A 180 naptári napi jövedelmet legfeljebb a keresőképtelenség kezdő napját közvetlenül megelőző naptári év első napjáig lehet figyelembe venni, ha a biztosítási idő folyamatos. Ha a folyamatos biztosítási idő megszakadt (30 napot meghaladó biztosításban nem töltött idő): a táppénzszámítás alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni. Itt a figyelembe vett 180 naptári napra kifizetett rendszeres jövedelem egy naptári napi összegét kell megállapítani.

Annak vizsgálatánál, hogy a biztosított rendelkezik-e 180 naptári napi jövedelemmel, csak a rendszeres jövedelmet kell figyelembe venni.

A nem rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításánál a nem rendszeres jövedelem összegét annak az időtartamnak naptári napjai számával kell elosztani, amelyre tekintettel azt kifizették. A nem rendszeres jövedelemre való jogosultság időtartamát jogszabályi rendelkezés (ami alapján nem rendszeres jövedelmet szerzett valaki), ennek hiányában a munkáltató nyilatkozata alapján kell megállapítani. A nem rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításánál figyelembe vett napok száma nem lehet kevesebb a rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításánál figyelembe vett napok számánál. A táppénz alapját képező naptári napi jövedelem kiszámításánál a rendszeres jövedelem naptári napi összegéhez hozzá kell adni a nem rendszeres jövedelem naptári napi összegét.

Ha a biztosítottnak az előbbi időszakok egyikében sincs jövedelme, akkor táppénzét a keresőképtelenség kezdő napján érvényes mindenkori minimálbér (2012-ben: 94 000 Ft) alapulvételével kell megállapítani. A táppénz alapját képező naptári napi jövedelem a minimálbér harmincad része. A szerződés szerinti jövedelmet a táppénzre való jogosultság (keresőképtelenség) kezdő napján érvényes szerződésben megállapított jövedelem harmincad részében kell megállapítani. Szerződés hiányában a tényleges jövedelem naptári napi összegét a figyelembe vett időszak alatt elért jövedelemből kell kiszámítani. Amennyiben a táppénz összegének számításánál figyelembe vehető időtartam 6 munkanapnál kevesebb, úgy ezen időtartam alatt elért rendszeres jövedelmet – heti 5 napos munkarend szerint – teljes hónapra kell átszámítani, és ezen összeg egy naptári napra jutó része képezi a táppénz alapját. (Az egyéni és társas vállalkozók táppénzének megállapításánál szerződés szerinti jövedelem alatt a jogosultságot megelőző hónap első napján érvényes minimálbért kell érteni.)

Ha azért nem volt az előbbi időszakokban figyelembe vehető jövedelme az illetőnek, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben vagy gyermekgondozási díjban részesült, akkor a táppénz naptári napi összegét a korábban folyósított ezen ellátások alapját képező összeg figyelembevételével kell megállapítani (feltéve, hogy az előbbi, a minimálbéren vagy a tényleges jövedelmen alapuló számításnál ez kedvezőbb rá nézve).

Ha ugyanazon naptári év folyamán valaki ismételten keresőképtelenné válik, akkor az ismételt keresőképtelenség idejére járó táppénzét a megelőző táppénzének az alapját képező jövedelem napi átlaga alapján kell megállapítani, ha

– a korábbi és a jelenlegi keresőképtelensége is ugyanazon naptári évben kezdődött, és

– a korábbi táppénzét az általános vagy a 180 napos szabály alapján állapították meg.

A táppénz mértéke folyamatos, legalább kétévi biztosítási idő esetében a figyelembe vehető jövedelem naptári napi átlagának 60%-a, ennél rövidebb biztosítási idő esetében vagy fekvőbeteg-gyógyintézeti (kórházi) ellátás tartama alatt 50%-a. A táppénz egy napra járó összege azonban semmiképpen sem haladhatja meg a keresőképtelenség kezdő napján érvényes mindenkori minimálbér 200%-nak harmincad részét (2012-ben: 6267 Ft – ún. táppénzplafon).

A gyermeknevelési támogatás, az ápolási díj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék vagy az átmeneti bányászjáradék mellett munkát végző biztosítottra a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket a következő eltéréssel kell alkalmazni:

– a táppénzfolyósítás időtartamának megállapításánál biztosítási időként csak ezen ellátások folyósításának időtartama alatt biztosítási jogviszonyban töltött napokat lehet figyelembe venni;

– a táppénz összegének megállapításánál a fenti ellátások folyósításának időtartama alatt elért, pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelmet kell figyelembe venni a korábban ismertetett szabályok szerint. (Ugyanezeket a szabályokat kell alkalmazni arra a saját jogú nyugdíjas foglalkoztatottra, aki pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett.)

Példa táppénz számítására

Egy egyetlen munkahelyen dolgozó – aki más nem rendszeres jövedelemmel sem rendelkezik – munkavállalót háziorvosa 2010. november 23-tól 2011. január 27-ig járóbetegként táppénzen tartotta. Majd 2011. január 28-tól 2011. április 22-ig az illető – állapotának rosszabbodása miatt – kórházba került. Számoljuk ki ezen kórházi tartózkodásra eső táppénz összegét.

A 2010. évről áthúzódó folyamatos keresőképtelenség alapján az irányadó táppénzalapot a 2009. évi jövedelmi adatok alapján számíthatjuk.

A rendelkezésre álló adatok szerint 2009. február 10. – 2009. május 12. között fizetés nélküli szabadságon volt, azaz biztosítási jogviszonya megszakadt. Ennélfogva a 2009. május 12. előtti jövedelmi adatokat nem lehet figyelembe venni, csak a 2009. május 13. – 2009. december 31. közötti időszakot.

Mivel az illető 2010. február 4. – 2010. február 13. között is volt már megelőzően táppénzen, a 15 munkanap betegszabadság kimerítése után 2010. december 3-tól illette meg táppénz.

A példában szereplő személy jól keres: a táppénz összegének meghatározása szempontjából irányadó időszakra (2009. május 13. – 2009. december 31.) eső jövedelme a bérjegyzékei tanúsága szerint 4 126 870 Ft. Az un. osztószámot a figyelembe vett időszak (2009. május 13. – 2009. december 31.) napjainak száma adja: 233 nap. Az 1 napra jutó táppénz alap (4 126 870 Ft/233): 17 712 Ft.

A táppénz mértéke a megszakított – 2 évet el nem érő folyamatos – biztosítási jogviszony miatt – valamint azért, mert az illető táppénzét a kórházi időszakra számoljuk – a jövedelem 50%-a. Az 1 napra jutó táppénz összege (17 712 Ft × 0,5): 8856 Ft.

A kórházi táppénzidőszak (2011. január 28. – 2011. április 22.) napjainak száma: 85. A táppénz összege tehát (8856 Ft × 85): 752 760 Ft. (A példabeli időszakban az 1 napra jutó táppénz példabeli értékét a minimálbér arányában meghatározott ún. táppénzplafon még nem korlátozta – ma a táppénz 1 napra járó összege nem lehetne 8856 Ft, csak 6267 Ft)

2.1.2. Méltányossági táppénz

Az egészségbiztosítási pénztár méltányosságból táppénzt akkor állapíthat meg, ha a kérelmező – de kizárólag csak akkor, ha biztosítottnak minősül – a táppénzhez szükséges biztosítási idővel (ld. a 2.1.1.3. pontot) nem rendelkezik.

Az egészségbiztosító méltányosságból az egyévesnél idősebb gyermekre tekintettel járó gyermekápolási táppénz időtartamát meghosszabbíthatja, ha a szülő a gyermeket saját háztartásában neveli.

A méltányosságból megállapítható táppénz folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosítási pénztár az általános szabályoktól eltérőn határozhatja meg, de a megfelelő biztosítási idő hiányában megítélt méltányossági táppénz összege nem haladhatja meg – a biztosítási idő figyelembevételével – a figyelembe vehető jövedelem 50, illetve 60%-át (ld. a 2.1.1.4. pontot), illetve maximum a keresőképtelenség kezdőnapján érvényes minimálbér 200%-nak harmincad részét.

A táppénz folyósításának időtartama a méltányosságból engedélyezett táppénz folyósításának időtartamával együtt sem haladhatja meg az egy évet.

Nem engedélyezhető méltányosságból táppénz, ha a biztosított jogszabály alapján járó egyéb ellátásra szerzett jogosultságot, illetve egyéb ellátásban (pl. rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás rendszeres szociális segély) részesül.

A méltányossági kérelmet a kérelmező a munkáltatójának (foglalkoztatójának) székhelye szerint illetékes megyei (fővárosi) kormányhivatal egészségbiztosítási szakigazgatási szervéhez vagy a kormányablakhoz nyújthatja be.

A benyújtás határideje onnantól számított 15 nap, amikortól az illető normál táppénzre nem jogosult többé (vagy az erről való tudomásszerzéstől számított 15 nap). A méltányossági táppénz folyósítására vonatkozó kérelemhez csatolni kell a (házi)orvosi igazolást és javaslatot, valamint a (házi)orvosi szakvéleményt a keresőképtelenség várható időtartamáról, mely szakvélemények és igazolások kiállítása térítésmentes. A táppénz időtartamának méltányossági meghosszabbítása kizárólag az illetékes orvos által kiadott igazolásban foglaltak figyelembevételével (pl. mennyi idő szükséges még a keresőképessé váláshoz) engedélyezhető. Ez nem jelenti azt, hogy attól ne térhetne el a biztosító, de a kezelőorvos véleményét mindenképpen figyelembe kell vennie.

Hiányosan benyújtott kérelem esetén az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv 15 napos határidővel hiánypótlásra szólítja fel az igénylőt, amelynek eredménytelen leteltét követően a rendelkezésre álló adatok alapján dönt.

A méltányossági táppénz folyósítására vonatkozó kérelem elbírálásánál figyelemmel kell lenni a biztosított

– biztosításban eltöltött idejére,

– a 30 napnál hosszabb megszakítást megelőző biztosítási idejének tartamára,

– jövedelmi viszonyaira és egyéb méltánylást érdemlő körülményeire.

A méltányosságból engedélyezett táppénzfolyósítás időtartama újabb ellátás megállapítására nem jogosít, azonban az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamába be kell számítani.

2.1.3. Baleseti táppénz

A baleseti táppénz – a baleseti járadék mellett – a baleseti ellátások pénzbeli formája.

2.1.3.1. Üzemi baleset és foglalkozási megbetegedés

Baleseti táppénz üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén jár.

Üzemi baleset az a baleset, amely az illető személyt a foglalkozása körében végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben éri.

A baleset fogalma – a leginkább elfogadott definíció szerint – az emberi szervezetet ért olyan egyszeri külső hatás, amely a sérült akaratától függetlenül, hirtelen vagy aránylag rövid idő alatt következik be, és sérülést, mérgezést vagy más – testi, lelki – egészségkárosodást, illetve halált okoz [a munkavédelemről szóló 1993. évi XCIII. törvény (a továbbiakban Munkavéd. tv.) 87. § 1/A., Ebtv. Vhr. 32. § (3)].

Üzeminek minősül a baleset különösen: a munkahelyi anyagmozgatás, tisztálkodás, szervezett üzemi étkezés, foglalkozás-egészségügyi (üzemorvosi) szolgáltatás igénybevétele, tanulói szerződés vagy hallgatói jogviszony keretében a gyakorlati képzés során, kiküldetés-kirendelés, kötelező munkahelyi képzés-továbbképzés, munkahelyi sportrendezvény közben elszenvedett baleset. Üzemi baleset a dolgozónak, a munkáltató saját vagy bérelt járművével történő lakásról munkahelyre, vagy onnan történő vissza szállítása. (Munkavéd. tv. 87. § 3.)

Üzeminek minősül az a baleset is, amelyet a biztosított munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben – indokolatlan kitérő nélkül – szenved el (a továbbiakban: üzemi úti baleset). Üzemi úti baleset bekövetkeztekor a balesetet szenvedett személynek célszerű az eseményről tanút szereznie, hogy később a táppénzigény során igazolni tudja az egészségbiztosító felé a baleset bekövetkeztét. Például, ha a busz hirtelen fékez, az utas elesik, megrántja a bokáját, a törésre esetleg csak másnap derül fény, igazolnia kell tudni, hogy hol és mikor történt a baleset. Javasolt ilyenkor a buszvezetőnek jelezni az esetet.

Üzemi baleset az is, amely az illetőt közcélú (társadalmi) munka végzése (különösen életmentés, baleset-, katasztrófa-elhárítás, véradás; állami szerv, önkormányzat vagy a munkáltató által kezdeményezett, irányított vagy jóváhagyott társadalmi munka) vagy egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során éri. Így pl. a társadalombiztosítási ellátás igénybevétele során bekövetkezett balesetek közül üzeminek az számít, amely a beteget keresőképtelenségének vagy rokkantságának, továbbá az egészségkárosodás mértékének, rehabilitálhatóságának az elbírálása céljából elrendelt, illetve a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenésével összefüggésben érte (pl. a táppénzen lévő beteg megbotlik a kórház lépcsőjén és lábát töri, miközben a gyógyulása és keresőképessé válása érdekében a műtét utáni ellenőrző-vizsgálatra megy).

Nem minősül üzemi balesetnek az a baleset, amely

– kizárólag a sérült ittassága miatt, vagy

– engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás során, munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka közben (pl. a portás munkakörébe nem tartozó rakodás közben sérül), vagy

– a lakásról (szállásról) munkába, illetve a munkából lakásra (szállásra) menet közben indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy az utazás indokolatlan megszakítása során történik.

Foglalkozási betegség az a betegség, amely az adott foglalkozás különös veszélye folytán keletkezett. (Így pl. egy benzinkutasnál a nátha nem ismerhető el foglalkozási megbetegedésként, mert azt nem a foglalkozásának speciális kockázati tényezői okozták – hiszen azt bárki bárhol elkaphatja, viszont a benzingőzben lévő káros anyagok által okozott tüdőbetegség igen.) A foglalkozási betegséget (illetve már annak gyanúját is) bármely észlelő orvosnak be kell jelentenie az illetékes hatóságnak (Munkavéd. tv. 64. §). A foglalkozási betegségek és fokozott expozíciós esetek bejelentéséről és kivizsgálásáról szóló 27/1996. (VIII. 28.) NM rendelet ugyan úgy rendelkezik, hogy a 2. számú mellékletben felsorolt foglalkozási megbetegedéseket kell bejelenteni, azonban a jogforrási hierarchiára és l a 21/2006. (V. 31.) Alkotmánybírósági határozatra is figyelemmel a baleseti táppénzre jogosító foglalkozási betegségek köre nem korlátozódik a mellékletben felsorolt megbetegedésekre.

Fontos, hogy a munkáltatói társadalombiztosítási kifizetőhelynek (ld. a 2.1.4 pontot) vagy – ha a munkáltató ilyennel nem rendelkezik – a területileg illetékes megyei (fővárosi) kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervének határozatot kell hoznia arról, hogy a balesetet üzemi balesetként elismeri. A táppénzelő orvos csak ezen jogerős határozat alapján és a munkabaleseti jegyzőkönyv birtokában állíthat ki üzemi baleseti kóddal ellátott táppénzes lapot. Amíg a jogerős határozatot a részére meg nem küldik, addig „egyéb baleset” kód alatt kell a táppénzt kódolnia. Gyakori probléma, hogy bár a határozatot megküldik a táppénzelő orvosnak is, azonban az nincs jogerősítési záradékkal ellátva. A jogerőre emelkedésről ugyanis sokszor nem értesítik az orvost, aki a még nem jogerős határozat alapján –, ami ellen bármelyik érintett fél fellebbezhet – nem állíthatna ki baleseti táppénzre jogosító táppénzes lapot.

Vállalkozó esetében a munkabaleseti jegyzőkönyvet az illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szerv veszi fel. Halált okozó üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén az üzemi baleset, illetve foglalkozási betegség tényéről mindenképpen az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv dönt (akkor is, ha a munkáltató rendelkezik társadalombiztosítási kifizetőhellyel).

A foglalkozási megbetegedés ekként történő elismeréséről a Nemzeti Munkaügyi Hivatal hoz határozatot. Addig, amíg ezek a dokumentumok nem állnak rendelkezésre: a keresőképtelenséget elbíráló orvos nem üzemi baleseti táppénzesként, illetve nem foglalkozási betegségben szenvedőként tartja nyilván a beteget, és ekként adja ki a táppénzes utalványokat, melyet utóbb – a dokumentumok hiánytalan beérkezésekor – módosít (a már kiadott utalványokat nem kell módosítani).

Az egészségbiztosítási jogszabályok fogalomrendszerében üzemi baleset alatt a foglalkozási betegséget, üzemi baleseti sérült alatt pedig a foglalkozási betegségben megbetegedettet is mindig érteni kell.

2.1.3.2. Baleseti táppénzre való jogosultság

Baleseti táppénz annak jár, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy – szemben a normál táppénzzel – a biztosítás megszűnését követő legkésőbb harmadik napon üzemi baleset (vagy foglalkozási megbetegedés) következtében keresőképtelenné válik. A baleseti táppénz tehát jár a munkaviszony megszűnését követően is, „passzív” jogon. Ennek azért van jelentősége, mert ha valaki pl. az utolsó munkanapján üzemi balesetet szenved, de aznap még tovább dolgozik, és csak 1-2 nap múlva válik keresőképtelenné, akkor jogosult baleseti táppénzre.

A baleseti táppénz szempontjából keresőképtelen az, aki az üzemi balesettel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota miatt vagy gyógyászati segédeszköz hiányában munkát végezni nem tud.

Baleseti táppénzre nem csak a biztosítottnak minősülő személy jogosult (ld. a 2.1.1.1. pontot).

A biztosítottakon kívül baleseti táppénzre jogosult pl.:

– a kiegészítő tevékenységet folytató egyéni és társas vállalkozó (kiegészítő tevékenységet folytató vállalkozónak általában a nyugdíj mellett vállalkozó személy számít);

– a saját jogú nyugdíjas, aki munkaviszonyban; bedolgozói, megbízási jogviszonyban személyesen végez munkát akkor, ha az e tevékenységéből származó, tárgyhavi jövedelme eléri a mindenkori minimálbér 30%-át (2012-ben: 28 200 Ft); vagy foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyban áll.

Baleseti táppénznél a betegszabadságra vonatkozó rendelkezéseket nem kell alkalmazni, azaz a keresőképtelenség itt nem a 15 munkanapos betegszabadsággal indul, hanem rögtön a baleseti táppénzzel. (Előbbiek alapján a táppénzelő orvosnak figyelnie kell, hogy amennyiben nyugdíj mellett munkát végzőt ér üzemi baleset: nem a 15 munkanap betegszabadság jár számára, hanem – e helyett – teljes, akár 1+1 évig terjedő baleseti táppénz – lásd alább.)

Az, aki a sérülését szándékosan okozza, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetve a baleset bejelentésével szándékosan késlekedik, többek között baleseti táppénzre sem jogosult.

A baleseti táppénz – az előzetes biztosítási időre és a megelőző táppénz folyósítására tekintet nélkül – 1 éven keresztül jár.

Ha szükséges: a baleseti táppénz folyósítása legfeljebb további 1 évvel meghosszabbítható a rehabilitációs szakigazgatási szerv orvosszakértői bizottsága által adott szakvélemény alapján, amennyiben az illető állapota még nem kialakult és a baleseti táppénz meghosszabbításával elősegíthető a keresőképes állapot elérése.

Ugyanakkor: a baleseti táppénzre való jogosultság időtartamának megállapításánál figyelembe kell venni a baleseti táppénzre jogosultság első napját közvetlenül megelőző 1 éven belüli baleseti táppénz folyósításának időtartamát, függetlenül attól, hogy a baleseti táppénz folyósítása 1 éven át vagy meghosszabbított időtartamra történt. Például, ha valaki a balesete előtt 1 éven belül más üzemi baleset miatt már volt baleseti táppénzen egy hónapot, akkor az újabb üzemi baleset miatt baleseti táppénz már csak 11 hónapon keresztül illeti meg.

Nem jogosult baleseti táppénzre az, aki ugyanazon üzemi balesetből eredően baleseti járadékban részesül.

2.1.3.3. A baleseti táppénz összege

A baleseti táppénz összegét annál a munkáltatónál elért jövedelem alapján kell megállapítani, ahol az üzemi baleset (foglalkozási megbetegedés) bekövetkezett, illetve ahol az üzemi balesetet szenvedett személy biztosítási jogviszonya fennáll.

A baleseti táppénz összege azonos a baleseti táppénzre való jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári hónapban végzett munkáért, tevékenységért kifizetett (elszámolt), a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapját képező jövedelme naptári napi összegének 100%-ával; üzemi úti baleset esetén annak 90%-ával.

Ha az illető biztosított a baleseti táppénzre való jogosultságát megelőző hónapban nem volt pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetésre kötelezett: a baleseti táppénz összege a balesetet megelőzően elért tényleges, ennek hiányában – és akkor is, ha nem volt a megelőző hónapban jövedelme – a szerződés szerinti jövedelméből számított naptári napi átlagjövedelem 100%-a; üzemi úti baleset esetén ennek 90%-a. (Az egyéni és a társas vállalkozó baleseti táppénzének alapját a normál táppénzre vonatkozó általános rendelkezések szerint kell megállapítani.)

A biztosított baleseti táppénzre abban a jogviszonyában jogosult, amelyben az üzemi baleset éri.

A baleseti táppénz összegének kiszámításakor nem vehető figyelembe

– az átlagkereset, a távolléti díj – ide nem értve a munkaszüneti napra járó távolléti díjat –, valamint az az időtartam, amelyre azt kifizették,

– a törzsgárda jutalom, a jubileumi jutalom, a végkielégítés, valamint azon juttatás, amely nem a végzett munkáért, tevékenységért került kifizetésre.

Ha a baleseti táppénz összegének számításánál figyelembe vehető időtartam 6 munkanapnál kevesebb, úgy ezen időtartam alatt elért rendszeres jövedelmet – heti 5 napos munkarend szerint – teljes hónapra kell átszámítani, és ezen összeg egy naptári napra jutó része képezi a baleseti táppénz alapját.

Ha a baleseti táppénz számításánál figyelembe vehető időszakban végzett munkáért nem rendszeres jövedelmet fizetnek ki, a baleseti táppénz alapját képező nem rendszeres jövedelmet azon időtartam naptári napi napjainak számával kell elosztani, amelyre tekintettel azt kifizették. A nem rendszeres jövedelemre való jogosultság időtartamát a jogszabály rendelkezése (ha a nem rendszeres jövedelem ez alapján jár), ennek hiányában a munkáltató nyilatkozata alapján kell megállapítani.

2.1.3.4. A baleseti táppénz speciális szabályai

Annak a baleseti táppénz iránti igényét, aki saját maga pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett, illetve a (csak) baleseti ellátásra jogosult, a fenti szabályok szerint kell elbírálni azzal az eltéréssel, hogy jövedelemként azt az összeget kell figyelembe venni, amely után a foglalkoztató (munkáltató), az egyéni vállalkozó vagy a társas vállalkozás pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizetett. Így a saját jogú nyugdíj mellett munkaviszonyban munkát végző biztosított baleseti táppénzének alapjaként csak a nyugdíjasként elért jövedelmet lehet figyelembe venni.

A kiegészítő tevékenységet folytató egyéni és társas vállalkozó baleseti ellátását az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege 150%-ának (2012-ben: 42 750 Ft) alapulvételével kell megállapítani.

Ha a sérült az első alkalommal baleseti táppénzre való jogosultság megszűnését (keresőképessé válását) követő 180 napon belül ugyanazon üzemi baleset következtében újból keresőképtelenné válik (állapotrosszabbodás, visszaesés, újabb korrekciós műtét stb.), a baleseti táppénz összege a korábbinál kevesebb nem lehet.

Ha a biztosított foglalkozási betegség alapján jogosult baleseti táppénzre, az üzemi baleset napjának a foglalkozási betegség orvosilag megállapított kezdő napját kell tekinteni.

A baleseti táppénzre egyebekben a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni, azzal, hogy baleseti táppénz természetesen nem folyósítható együtt a normál táppénzzel.

A Magyarországgal szociális biztonsági egyezményt kötött országnak Magyarország területén biztosítási jogviszonyban álló állampolgára által a korábban Magyarország területén kívül elszenvedett üzemi balesetére tekintettel benyújtott baleseti táppénz iránti kérelmét a fővárosi kormányhivatal egészségbiztosítási szakigazgatási szerve bírálja el.

2.1.4. A táppénz, baleseti táppénz közös igénylési-folyósítási szabályai

A táppénz iránti igényt a foglalkoztatónál (munkáltatónál) kell előterjeszteni a keresőképtelenséget igazoló orvosi igazolással. Aki közegészségügyi táppénzt vesz igénybe, az köteles a hatósági elkülönítést, a foglalkoztatástól eltiltást, illetve a zárlatot elrendelő hatósági határozatot is bemutatni.

Ha az adott munkahelyen több mint 100 főt foglalkoztatnak: ott helyben társadalombiztosítási kifizetőhelyet kell fenntartani, és ebben az esetben az igényt ez bírálja el és folyósítja (a kifizetőhely működési költségeihez az általa elbírált ellátások összege után az OEP meghatározott arányú visszatérítést biztosít).

Ha kevesebb, mint 100 főt foglalkoztatnak: akkor kifizetőhely nincs, és a területileg illetékes megyei (fővárosi) kormányhivatal egészségbiztosítási szakigazgatási szerve (pénztár) bírálja el a kérelmet és folyósítja azt (akinek a kérelmet a foglalkoztató továbbítja). Az igény elbírálása a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény alapján folyó ún. közigazgatási hatósági eljárásban történik.

A táppénzt utólag folyósítják (a kifizetőhely a bérfizetés napján).

Ha valakinek több munkahelye van: egyidejű több táppénzigényét a kifizetőhellyel rendelkező munkahely bírálja el; ha többnél is van ilyen, akkor az, amelyiknél régebb óta dolgozik; ha azonos ideje dolgozik több helyen: akkor az a kifizetőhely illetékes, amelyiknél a jövedelme magasabb. A táppénzfolyósítás időtartamát és a táppénz összegét természetesen jogviszonyonként kell megállapítani.

A munkajogi szabályok alapján az un. kölcsönvevő munkáltatónál dolgozó alkalmazott táppénzigényét a kölcsönvevőnél jelentheti be. Az igényt a kölcsönvevő a kölcsönbeadó munkáltató részére 5 napon belül továbbítja. Egyebekben a táppénzigény érvényesítésével összefüggő, a foglalkoztatóra előírt kötelezettségek a kölcsönbeadót terhelik. E rendelkezést kell alkalmazni akkor is, ha a kölcsönvevőnél társadalombiztosítási kifizetőhely működik.

Az ellátásokat az igénybejelentés napjától visszamenőleg legfeljebb 6 hónapra lehet igényelni (ha postán kérik a folyósítást: az igénybejelentés napja a levél igazolt postára adásának a napja).

Ha az ellátás iránti kérelmet teljes egészében teljesítik, akkor alakszerű határozatot hozni nem kell.

Az ügyfelet személyes megjelenésre is fel lehet hívni az igény elbírálása érdekében. Ha az ellátásban részesülő az orvosi vizsgálaton vagy a kórházban – miután tájékoztatták a lehetséges negatív jogkövetkezményekről – ismételt felhívásra sem jelenik meg, vagy az orvosi felülvizsgálatnak, kórházi megfigyelésnek elfogadható indok nélkül nem veti magát alá, és emiatt a kérelmet elbírálni nem lehet, az eljárást meg kell szüntetni.

Az esedékessé vált és fel nem vett ellátást az esedékességtől számított 1 éven belül lehet utóbb felvenni.

A jogosult halála esetén a fel nem vett ellátást a vele közös háztartásban együtt élt házastárs, gyermek, unoka, szülő, nagyszülő és testvér egymást követő sorrendben, ezek hiányában az örökös veheti fel a halál napjától vagy a hagyatéki végzés jogerőre emelkedése napjától számított 1 éven belül.

A táppénz és baleseti táppénz folyósításának 240. napját követő 15 napon belül a táppénzt folyósító szerv köteles a keresőképtelenséget igazoló orvost értesíteni a biztosított táppénz, baleseti táppénz jogosultsága majdani megszűnésének időpontjáról annak érdekében, hogy az orvos – amennyiben keresőképessé válása nem várható – idejében el tudja küldeni a rehabilitációs szakigazgatási szerv orvosszakértői bizottságához rokkantsági, rehabilitációs ellátás, illetve baleseti járadék megállapítása érdekében. Amennyiben valamilyen olyan tartós, definitív betegségről-sérülésről van szó, mely jogosulttá tesz a megváltozott munkaképességűek ellátásaira – pl. rokkantsági ellátásra –, akkor az érintett választhat a táppénz és az egyéb ellátás igénybevétele között. Ha keresőképtelen, akkor megteheti, hogy az egy éves táppénzt teljes egészében igénybe veszi, és csak ezt követően vegye igénybe a rokkantsági ellátást, akkor is, ha pl. már 3 hónappal a táppénzes évének lejárata előtt megállapították a rokkantsági ellátásra való jogosultságát és azt akár már akkortól kezdve igénybe vehetné.

A táppénzzel, baleseti táppénzzel kapcsolatos valamennyi eljárás illeték- és költségmentes.

2.1.4.1. A táppénzigénylés nemzetközi vonatkozásai

Az EGT táppénzszabályaira a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 883/2004/EK rendelet végrehajtására vonatkozó eljárás megállapításáról szóló Európai Parlament és Tanács 987/2009/EK rendelete (ún. koordinációs rendelet) vonatkozik.

Egy külföldi EGT tagállamban tartózkodó, ott dolgozó személy annak a tagállamnak a szabályai szerint igényelhet táppénzt, baleseti táppénzt, ahol biztosítottnak számít (illetékes tagállam). Ebben az esetben úgy kell tekinteni, mintha a keresőképtelenség az illetékes tagállamban következett volna be. Egy másik tagállamban kiadott keresőképtelenséget igazoló dokumentum egyenértékű az illetékes tagállamban kiállítottal.

Ha tehát egy külföldön dolgozó magyar biztosított magyar táppénz iránti igényt akar érvényesíteni: a külföldi orvostól kell kérnie a helyi szabályok szerint a keresőképtelenségének igazolását, amit bemutat az ottani egészségbiztosítási szervnek. Ez a külföldi biztosító a koordinációs rendelet szerinti igazolást állít ki (E115 jelű nyomtatványt), és megküldi a magyar egészségbiztosító számára. A magyar egészségbiztosító pedig ezt megküldi a biztosítottnak, hogy ezzel a munkáltatójánál igényeljen táppénzt. Ezeket az igazolásokat úgy kell tekinteni, mintha az a magyar szabályok szerint kiadott „Orvosi igazolás keresőképtelen (terhességi) állományba vételről” vagy „Orvosi igazolás folyamatos keresőképtelenségről” nevű táppénzes papír lenne.

Megfordítva ugyanígy: egy Magyarországon keresőképtelenné váló külföldi EGT tagállambeli polgár fordulhat (a tartózkodási helye szerint illetékes) magyar háziorvoshoz, aki a magyar szabályok szerinti, Magyarországon használatos előbbi táppénzes igazolást állítja ki magyarul (és rögzíti azt a táppénzes naplóban is), amennyiben orvos-szakmailag a keresőképtelenség ténye fennáll. A további ügyintézés a fentiekhez hasonlóan történik.

2.1.5. A táppénz, baleseti táppénz közös megtérítési-visszatérítési szabályai

Aki jogosulatlanul vett fel táppénzt, mindenképpen köteles azt visszafizetni, ha erre a felvételtől számított 90 napon belül írásban kötelezték. 90 napon túl: a jogosulatlanul felvett ellátást csak attól lehet visszakövetelni, akinek az ellátás felvétele felróható (pl. tudta, vagy kellő körültekintéssel tudnia kellett volna, hogy az nem jár neki).

A jogosulatlanul felvett táppénzt, baleseti táppénzt elsősorban a táppénzből, baleseti táppénzből kell levonni. A levonás ebben az esetben (éppen úgy, mint amikor gyermektartásdíj miatt vonnak le ezekből a jövedelmekből) a táppénz, baleseti táppénz 33%-át nem haladhatja meg. A levonással meg nem térült, illetve csak hosszabb idő alatt megtérülő követelés összegét a keresetből is le lehet vonni. A visszafizetésre kötelezett halála esetén a követelés meg nem térült összegét – az örökség erejéig – az örököstől kell behajtani.

A foglalkoztató (munkáltató) köteles megtéríteni a jogosulatlanul felvett ellátást, ha a táppénz jogosulatlan megállapítása, illetve folyósítása az ő mulasztásának vagy a valóságtól eltérő adatszolgáltatásának a következménye, és az ellátást nem lehet a táppénzben részesülőtől visszakövetelni. Ha a felelősség a munkáltatót és az ellátásban részesülőt is terheli, akkor a jogalap nélkül felvett ellátást közrehatásuk arányában kötelesek megtéríteni, illetve visszafizetni (ki mennyiben hibás). A közrehatás arányában megállapított megtérítési kötelezettség nem módosítható azért, mert a visszafizetésre kötelezettől az őt terhelő rész nem hajtható be, illetve azt mérsékelték vagy elengedték. Ha a közrehatások aránya nem állapítható meg. a felelősöket egyenlő arányban kell megtérítésre, illetve visszafizetésre kötelezni. Ha a felelősség több munkáltatót (foglalkoztatót) is terhel: a jogalap nélkül felvett ellátás megtérítéséért egyetemlegesen felelnek, azaz a jogtalanul kifizetett teljes összeget az egészségbiztosító bármelyiküktől követelheti.

Aki egy másik személy betegségéért, keresőképtelenségéért felelős: köteles az emiatt nyújtott táppénzt megtéríteni,(pl. kocsmai verekedésnél a testi sérülést okozó személy, a nem jégmentesített bejárón elcsúszó járókelő esetében a társasház kezelője, kutyaharapásnál az állattartó stb. (ezeknek a megtérítési (ún. regressz) igényeknek a kockázata többségében felelősségbiztosítással fedezhető). A megtérítési kötelezettség olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a károkozó felelősség megállapítható.

Ha a sérült balesetét gépjármű okozta, akkor a gépjármű üzemben tartójának kötelező felelősségbiztosítója köteles többek között az emiatt kifizetett táppénz Egészségbiztosítási Alapnak történő megtérítésére (e kötelezettségének átalányösszegben is eleget tehet). A biztosító pedig bizonyos szűk keretek között visszakövetelheti azt az üzemben tartón vagy a gépjármű balesetet okozó vezetőjén.

De például a közút síkossága miatt bekövetkezett baleset folytán felmerült táppénz és járulékai megtérítésére a közút kezelője köteles.

Az egészségügyi szolgáltató által felróhatóan okozott károk (ún. „műhiba”) esetében a táppénzre kifizetett összeg – elvileg – ugyanúgy visszakövetelhető lehet a szolgáltatón az egészségbiztosító által.

A táppénzben részesülő biztosítottnak az üzemi balesetnek nem minősülő balesetéről – az előírt nyomtatványon – nyilatkoznia kell (ebben a vonatkozásban a balesetet tágan kell értelmezni, pl. ha a sérülést bűncselekmény okozta, arról is ezen a nyomtatványon kell nyilatkozni). A nyilatkozatnak a következő adatokat kell tartalmaznia:

– a sérült nevét, természetes személyazonosító adatait, lakcímét;

– hol, mikor és hogyan történt a sérülés;

– amennyiben a sérült erről nyilatkozni kíván, a baleset okozója (név, lakcím);

– gépjárművel kapcsolatos sérülés esetén ki az üzemben tartó;

– volt vagy van-e folyamatban a balesettel kapcsolatban hatósági (rendőrségi, ügyészségi, bírósági stb.) eljárás, az eljáró szerv nevét és az ügy számát;

– a balesetből eredő betegsége, sérülése miatt hol látták el, illetve hol kezelték (egészségügyi szolgáltató neve, címe). A nyilatkozatot a táppénzfolyósító szerv megkeresésére a táppénzben részesülő személy kiállítja és 15 napon belül visszajuttatja a folyósító szervhez. Ha a táppénzt folyósító a nyilatkozatban foglaltak alapján azt állapítja meg, hogy a balesetet nem a biztosított, hanem más személy okozta (nem önhibás baleset), a nyilatkozatot a megtérítés érdekében az OEP-nek küldi meg, a baleset miatt folyósított táppénzre vonatkozó adatok közlésével együtt – ugyancsak megtérítési eljárás megindítása miatt.

Az egészségbiztosítási szakigazgatási szervek és a társadalombiztosítási kifizetőhelyek üzemi balesettel kapcsolatban meghozott jogerős határozatuk egy példányát megküldik az OEP-nek megtérítési eljárás miatt.

A foglalkoztató (munkáltató) köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedések miatt felmerült baleseti táppénzt, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja a kötelező munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségének nem tett eleget, illetve ha ő vagy alkalmazottja (tagja) a sérült balesetét szándékosan idézte elő. Tehát a munkáltató egészségbiztosítóval szemben fennálló megtérítési kötelezettsége csak akkor áll fenn, ha a baleset munkavédelmi szabály megsértéséből adódik. Ezzel szemben a munkáltatónak a dolgozó munkabalesetével vagy foglalkozási megbetegedéséből származó kárát mindenképpen meg kell térítenie a dolgozónak – ilyen szabálysértéstől függetlenül is. (Mindkét pénzügyi kockázat munkáltatói felelősségbiztosítással lefedhető).

A baleseti táppénzért megtérítési kötelezettség akkor nem terheli a foglalkoztatót, ha a balesetelhárító vagy egészségvédő óvó rendszabályt vagy óvintézkedést kizárólag maga a balesetet szenvedett munkavállaló mulasztotta el. De ha nem kizárólag a dolgozó terhére róható a baleset elszenvedése: a munkáltató megtérítésre kötelezett.

A közúti közlekedés rendjére (KRESZ) vonatkozó szabály megsértése – amennyiben a munkavégzés helyén e szabályok irányadók – szintén megalapozhatja a foglalkoztató munkavédelmi szabályszegésen alapuló megtérítési kötelezettségét.

A megtérítési kötelezettség után kamatfizetési kötelezettség is fennáll. Nem kell a kamatot megfizetni, ha az érintett az eljárásról való tudomásszerzésével egyidejűleg a felelősségét írásban elismeri, és nyilatkozatát a követelés teljes kiegyenlítéséig fenntartja, továbbá a követelés összegét határidőben meg is fizeti.

Amennyiben az egészségbiztosító ellenőrzése során megállapítja, hogy a társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező munkáltató a ténylegesnél magasabb összegben számolta el az ellátásokat (magasabb összegű táppénzt számfejtett a dolgozónak), illetve a ténylegesnél alacsonyabb összegben állapította meg a táppénz-hozzájárulást, az egészségbiztosítási szakigazgatási szerv a különbözetet fizetésre kötelező határozatban állapítja meg. A különbözet után a munkáltatót a felszámítás időpontjában érvényes jegybanki alapkamat kétszeresének megfelelő mértékű kamatfizetési kötelezettség is terheli.

Az egészségbiztosító megtérítési-visszafizetési igénye esetében erre kötelező határozatot hoz, illetve un. fizetési meghagyás útján érvényesíti a követelését (utóbbi fellebbezéssel nem támadható: ha a kötelezett azzal nem ért egyet – ún. ellentmondás útján – a fizetési meghagyás perré fordul át). A követelés 5 éven belül érvényesíthető, illetve amennyiben bűncselekményhez kapcsolódik: annak elévülési idejéig. A jogerőssé vált követelést – önkéntes teljesítés híján – azonnali beszedési megbízással, illetve letiltással, vagy ezek sikertelensége esetén adók módjára hajtják be.

Ha magánszeméllyel szemben van megtérítési eljárás folyamatban: a követelést az egészségbiztosító méltányosságból mérsékelheti, elengedheti vagy részletfizetést engedélyezhet. Az egészségbiztosító méltányosságból a kirótt kamatot, késedelmi pótlékot, illetve mulasztási bírságot ugyancsak mérsékelheti, elengedheti vagy részletfizetést engedélyezhet. Az egészségbiztosító a kérelem elbírálásánál megvizsgálja a magánszemély jövedelmi helyzetét és életkörülményeit, egyéb kötelezettnél annak pénzügyi helyzetét.

2.1.6. A táppénz, baleseti táppénz közös jogorvoslati szabályai

Ha a táppénz iránti kérelem elbírálása után megállapítást nyer, hogy a kérelmet jogszabálysértő módon elutasították, vagy alacsonyabb összegű ellátást állapítottak meg, illetve folyósítottak, a jogszabálysértés felfedésétől visszafelé számított 5 éven belül járó összeget és az utána járó késedelmi pótlékot utólag ki kell fizetni a jogosultnak.

Ha az egészségbiztosító az előírt határidőn belül nem gondoskodik a táppénz folyósításáról, késedelmi kamatot köteles fizetni a jogosult részére.

Ha kiderül, hogy a táppénz folyósításával kapcsolatos határozat jogszabályt sért, vagy a kérelmet tévesen utasították el, illetve az ellátás összegét tévesen állapították meg, vagy az ellátást tévesen folyósították: a hatóság a határozat közlésétől számított 5 éven belül a határozatot saját hatáskörben módosítja vagy visszavonja.

A munkáltatói társadalombiztosítói kifizetőhelynek, a táppénzzel, baleseti táppénzzel kapcsolatban hozott döntése ellen a munkáltató székhelye (telephelye) szerint illetékes egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez lehet fellebbezni; ha pedig első fokon ez a szerv járt el: a fellebbezés elbírálására az OEP az illetékes.

A döntés ellen a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény alapján van lehetőség fellebbezésre (15 napon belül, a döntést hozó szervnél benyújtva azt).

A másodfokú jogerős döntés ellen pedig – jogszabálysértésre hivatkozással – 30 napon belül bírósági felülvizsgálat is kérhető. A bírósági eljárásban független igazságügyi orvosszakértő kirendelésére is van lehetőség.

A méltányossági jogkörben hozott határozat ellen nincs helye fellebbezésnek. A méltányossági jogkörben hozott határozat bírósági felülvizsgálatát kizárólag semmisségére hivatkozva lehet kérni (azaz pl. abban a ritka esetben, amikor a határozatot hozó ügyintéző bűncselekménye befolyásolta a döntés tartalmát).

2.1.7. A táppénz, baleseti táppénz közös adatkezelési szabályai

Az egészségbiztosító az ellátások megállapításához, folyósításához, ellenőrzéséhez szükséges személyazonosító és egészségügyi adatokat egyaránt kezelheti (de csak orvos vagy gyógyszerész végzettségű munkatársai). A munkahelyi kifizetőhely azonban nem társadalombiztosítási igazgatási szerv, ezért ő – megkeresésre sem – tudhatja meg pl. a sérült balesetének körülményeivel összefüggő egészségügyi adatokat a megkeresett egészségügyi szolgáltatótól (ezt csak közvetlenül az egészségbiztosító kérheti be).

A foglalkoztató (munkáltató) egészségügyi adatot szintén nem kezelhet. Nem tudhatja tehát meg a munkáltató, hogy az illető milyen betegséggel volt táppénzen. A táppénzes lapok kódjaiból (ld. a 2.1.7.1. pontot) csak azt láthatja, hogy pl. betegség, baleset, közlekedési baleset, üzemi baleset, „gyermekápolási táppénz” címén volt táppénzen. A kórházak által kiadott keresőképtelenséget igazoló dokumentumokon ugyanakkor megtalálható az azt kiállító kórházi osztály bélyegzője is, melyből – pl. pszichiátriai osztály, nőgyógyászati osztály esetében – szenzitív adatokra is lehet következtetni. A jogszabály – az orvosin kívül – csak az intézményi pecsétet követeli meg a nyomtatványon, az osztály megjelölését nem. Ugyanakkor a nyomtatványon az adaptációs szabadság külön jelölendő, mely csak pszichiátriai osztályon jöhet szóba. (Ez azonban a szerző álláspontja szerint – mivel kitöltése jogszabályi kötelezettség – jogellenesség hiányában nem felróható, de kétségkívül jogszabály-módosítást igénylő méltánytalan joghézag.)

2.1.7.1. Az adatkezelés technikai szabályai

A keresőképtelenséget elbíráló orvos a keresőképtelenné, illetőleg keresőképessé nyilvánított biztosítottakról naptári hetenként, a tárgyhetet követő első munkanapon köteles jelentést küldeni elektronikus formában az OEP-nek (ún. heti jelentés).

A táppénzes naplót papíralapon kell vezetni. Mivel azonban a heti jelentést csak elektronikus úton lehet beküldeni és az a naplóból készül: a háziorvos elektronikus formában is vezeti a naplót.

Ezekben a kórismét a Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO) rendszerében kell felvezetni.

A táppénzre vétel módja lehet: induló (tárgynapi felvétel), átvett (más háziorvostól vagy szakrendeléstől), új diagnózis (diagnózisváltás esetén – lásd alább), kórházból (ha a táppénz kórházi bennfekvés után megszakítás nélkül folytatódik), visszamenőleges (ha nem tárgynapi a felvétel). Számos egyéb kiegészítő szabály is van, pl. ha a kórházból kikerült beteg folytatólagos táppénzigényét nem jelzi rögtön a kórházi távozást követő másnap, csak pl. 3 nap múlva: a táppénzre vétel módja már visszamenőleges lesz, nem „kórházbóli”.

A táppénz jellege lehet: üzemi baleset, foglalkozási megbetegedés, közúti baleset, egyéb baleset (balesetek között ez a leggyakoribb), beteg gyermek ápolása, terhesség-szülés miatti keresőképtelenség (csak akkor alkalmazható, ha a szülő nő terhességi gyermekágyi segélyre nem jogosult), közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás vagy hatósági elkülönítés, egyéb keresőképtelenség (betegségek esetén ez a leggyakrabban használt), veszélyeztetett terhesség. Ezt természetesen nemcsak a nőgyógyászati szakrendelés igazolhatja, hanem annak leletei alapján a háziorvos is. A harmadik trimesztertől kezdődően a gyakorlat szerint sok esetben – minden különösebb magzati vagy anyai ok nélkül – a munkavégzés „elnehezülése végett” táppénzre veszik igény esetén a terhest.

A megszüntetés (kiírás) módja: keresőképes, átadva (másik háziorvosnak vagy szakrendelésnek), kórházba (utaláskor), táppénz joga lejárt, beteg kérésére, diagnózisváltás, „rokkantosítás”, meghalt. (A köznyelvben a „kiírás” szót gyakran épp ellenkezőleg: a táppénzbe vétel szinonimájaként használják.)

Amennyiben a folytatólagos keresőképtelenség során a beteg a kezdeti betegségéből kigyógyult, de újabb betegség (vagy akár a kezdeti betegség szövődményessé válása) miatt továbbra is keresőképtelen: diagnózist kell váltani és ezt jelenteni is kell.

A beteg kérésére történő keresőképtelenségi állomány megszüntetése olyan esetekben történik, amikor ugyan még orvos-szakmailag indokolt lehetne a táppénz, de azt az illető már nem kéri. Ebben a körben konfliktus legfeljebb akkor lehet orvos és betege között (bár jellemzően éppen ellenkező szituációban szokott ez jelentkezni), ha a munkába való visszaengedés járványügyi szempontból, balesetveszélyes munkakör, vagy akár a beteg saját további egészségkárosodásának esélye miatt aggályos lehet. Ha a beteg környezetét vagy mást nem veszélyeztet az idejekorán történő táppénzmegszüntetés (amikor tehát elvben a beteg kérésére sem szüntethető az meg), de egyéb szempontból az aggályos lehet: részletes és dokumentált tájékoztatását követően lehetséges a beteg kérésének eleget tenni. Előfordulhat, hogy a beteg táppénz helyett – az anyagilag kedvezőbb lehetőséget jelentő – szabadságot vesz ki: ilyenkor ezt is érdemes azonos okokból dokumentálni.

A „nagyalakú” táppénzes lapon azt is jelölni kell, hogy a táppénzre vétel az adott napon délelőtt vagy délután történt (aminek pl. a táppénzre való jogosultság alapjául szolgáló biztosítási jogviszony – pl. munkaviszony – egyidejű megszüntetésénél lehet jelentősége, hiszen az új Mt. szerint a munkáltató felmondásánál a felmondási idő nem kezdődik el a betegség miatti keresőképtelenség alatt). A táppénzes lapokon jelölendő továbbá, hogy az illető fekvő-, vagy fent járó beteg-e (utóbbi esetben a már említett kijárási idő is szerepel a lapokon).

A egészségbiztosító a beküldött táppénzes állományokat a Keresőképtelenségi Monitoring Rendszer (KMR) keretében ellenőrzi.

„Lapozz bele!” módban ezek az oldalak nem érhetőek el.

Kérjük, vásárolja meg a teljes elektronikus könyvet weboldalunkon.

This page is not available in preview mode.

Should you wish to access the complete text, please purchase the full version of this e-book at our webpage.